Chế độ ốm đau là chế độ có tỷ lệ hồ sơ bị trả cao, và nguyên nhân hầu như luôn giống nhau: nộp sai loại giấy tờ. Người lao động mang đơn thuốc, giấy hẹn tái khám hoặc sổ khám bệnh tới, trong khi cơ quan bảo hiểm xã hội cần một trong hai loại giấy rất cụ thể.
Hai loại giấy được chấp nhận
| Hình thức điều trị | Giấy tờ |
|---|---|
| Nội trú (nằm viện) | Bản sao giấy ra viện |
| Ngoại trú | Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội |
Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội phải do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền cấp, đúng mẫu, có chữ ký của người hành nghề và dấu của cơ sở. Đây là loại giấy phải xin ngay tại thời điểm khám — nhiều cơ sở không cấp lại về sau.
Những giấy tờ không thay thế được
- Đơn thuốc — chỉ chứng minh có khám, không chứng minh cần nghỉ việc bao nhiêu ngày;
- Giấy hẹn khám lại, giấy hẹn tái khám;
- Sổ khám bệnh;
- Hoá đơn viện phí;
- Giấy xác nhận của phòng khám không có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
Dòng cuối cùng là chỗ đau nhất: người lao động khám ở một phòng khám tư, được cấp một tờ giấy trông giống giấy nghỉ ốm, nhưng cơ sở đó không nằm trong diện được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Nên hỏi trước khi khám nếu dự kiến sẽ nghỉ dài.
Trường hợp nghỉ chăm con ốm
Người lao động được hưởng chế độ khi phải nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau, với điều kiện có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh.
Hồ sơ: giấy ra viện của con (nội trú) hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ghi tên người mẹ hoặc người cha nghỉ chăm con (ngoại trú). Điểm cần lưu ý: giấy phải ghi tên người lao động nghỉ việc, không phải chỉ tên đứa trẻ — vì đây là căn cứ để xác định ai được hưởng chế độ.
Cả cha và mẹ đều có thể hưởng chế độ này, nhưng không cho cùng một khoảng thời gian đối với cùng một con.
Bệnh cần chữa trị dài ngày
Nhóm này có thời gian hưởng và cách tính khác nhóm ốm đau thông thường. Điều kiện xác định dựa trên danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do cơ quan có thẩm quyền ban hành — cần tra danh mục đang áp dụng chứ không suy đoán theo tên bệnh.
Thời hạn nộp
Tương tự chế độ thai sản: người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc; người sử dụng lao động nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
Mức hưởng và những gì không được tính
Mức hưởng chế độ ốm đau được tính theo tỷ lệ trên tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ, theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024.
Ba điều thường gây thắc mắc:
- Ngày nghỉ hằng tuần, nghỉ lễ, tết không được tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với nhóm ốm đau thông thường;
- Thời gian nghỉ vượt quá số ngày tối đa trong năm theo quy định thì phần vượt không được hưởng chế độ;
- Không hưởng chế độ nếu ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, say rượu hoặc sử dụng chất ma tuý, tiền chất ma tuý, và một số trường hợp khác theo luật.
Ba việc nên làm
- Hỏi ngay tại quầy khi khám: cơ sở này có cấp được giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội không. Hỏi trước khi khám, không phải sau.
- Kiểm nội dung giấy trước khi rời cơ sở y tế: đúng họ tên, đúng số ngày nghỉ, có chữ ký và dấu. Sai sót phát hiện tại chỗ thì sửa được ngay.
- Nộp cho công ty sớm, giữ bằng chứng đã nộp. Mốc 45 ngày là của người lao động; mốc 10 ngày sau đó là của doanh nghiệp, và người chịu thiệt khi doanh nghiệp chậm vẫn là người lao động.
Hỏi đáp nhanh
Đơn thuốc có dùng để hưởng chế độ ốm đau được không?
Không. Chỉ hai loại giấy được chấp nhận: bản sao giấy ra viện với trường hợp điều trị nội trú, và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội với trường hợp điều trị ngoại trú. Đơn thuốc, giấy hẹn tái khám, sổ khám bệnh và hoá đơn viện phí đều không thay thế được.
Khám ở phòng khám tư có được cấp giấy nghỉ hưởng BHXH không?
Chỉ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền mới được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Không phải phòng khám nào cũng thuộc diện này, nên cần hỏi ngay tại quầy trước khi khám nếu dự kiến sẽ phải nghỉ việc dài ngày.
Nghỉ chăm con ốm có được hưởng chế độ không?
Có, khi nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh. Giấy tờ phải ghi tên người lao động nghỉ việc chăm con chứ không chỉ tên đứa trẻ. Cả cha và mẹ đều có thể hưởng nhưng không cho cùng một khoảng thời gian đối với cùng một con.
Ngày nghỉ lễ, cuối tuần có được tính vào ngày hưởng chế độ ốm đau không?
Với nhóm ốm đau thông thường thì ngày nghỉ hằng tuần và ngày nghỉ lễ, tết không được tính vào thời gian hưởng chế độ. Nhóm bệnh cần chữa trị dài ngày có cách tính riêng theo quy định.
Trường hợp nào không được hưởng chế độ ốm đau?
Theo Luật Bảo hiểm xã hội, không hưởng chế độ nếu ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma tuý, tiền chất ma tuý, cùng một số trường hợp khác luật quy định. Phần thời gian nghỉ vượt quá số ngày tối đa trong năm cũng không được hưởng.
Lưu ý: Bài viết tổng hợp quy định đang có hiệu lực tại thời điểm đăng và chỉ mang tính tham khảo, không thay thế ý kiến pháp lý cho một vụ việc cụ thể. Văn bản pháp luật có thể được sửa đổi; vui lòng đối chiếu bản mới nhất hoặc trao đổi với luật sư trước khi quyết định.